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过度医疗:风险谁人担

作者:康博医疗 来源:www.yiliaoqixie88.com 发表时间:2015-3-17 浏览:次  百度一下

过度医疗在中国是个大问题,在美国也存在。美国医生丽莎?罗森鲍姆2014年10月在《新英格兰医学杂志》上撰文,以最近中国人关注度很高的乳腺癌为例,讨论了医疗抉择中的看不见的风险。

一个孩子因为待在墙壁用了石棉材料的教室而罹患癌症的风险,是被闪电击中的约1/3。但在1993年,焦虑的纽约市家长还是要求从学校移除石棉。就像经常发生的事一样,公众的恐惧压倒了专业的风险评估。家长的要求得到了满足,人们为此庆祝胜利,但这场胜利草草收尾,因为人们发现移除石棉需要关闭学校数周,将很大程度上干扰家长的生活。行为经济学家Cass Sunstein写道:“当人们意识到成本时,他们更像专家一样思考。这时石棉的风险就看起来可以忍受了,统计概率很小时,总的来说值得冒这个风险。”

部分因为我们对风险的感知受如此多变的感情影响,所以我们求助于专家来做成本效益分析。从环境立法到原子能安全,来自专家的评估给政策制订提供了信息,改善了公共健康和福利。我们不会要飞机乘客制定飞行安全标准,或者要开车人士最优化燃料排放标准。在医学上,我们也是依靠专家制定的准则。然而在如今这个以病人为中心的诊治和共同决策的时代,这些准则越来越强调病人的偏好在衡量成本和效益中扮演的角色,以此来制定任何有关循证的建议。这种方法当然有其优点,它基于一种我们可以用合适的工具让病人也像专家一样思考的理念。但我们真的可以做得到吗?

很多医疗决策涉及到大量的不确定性和复杂的利弊权衡,但没有什么比乳腺X线摄影术更突显感情和风险评估之间的紧张关系了。尽管美国预防服务工作组(USPSTF)在2009年推荐50岁以下的女性不用做常规乳腺X线摄影术检查,50~75岁女性也少做,但检查率还是保持不变甚至也许上升了。形成这种趋势有很多种可能的原因:医生的习惯,互相冲突的指导准则,医学法律上的考虑,放射科技师对现状的偏好和在美国平价医疗法中对所有年龄女性的检查强制覆盖等。但这种趋势,似乎也反映了女性对检查的坚持背后,情感扮演着强大的角色,由此造成了对“乳腺X线摄影术存在潜在危害”这一认识的传播困难。

假设你和一位45岁没有乳腺癌家族史的女性讨论检查最可能导致的危害:结果为假阳性。也许你会说:“像你这样,如果在未来10年定期做检查,你有大概50%概率得到假阳性的结果。然后你会重复检查,可能做活检时还有很多焦虑。”尽管医生为降低不必要的检查而强调精神折磨,但这种可能性,似乎对面临抉择的女性来说意义不大。

比如在一项调查中,尽管超过99%的女性知道乳腺X线摄影术可能产生假阳性的结果,但只有38%的女性相信,应该在做“是否要检查”的抉择时考虑这个可能性。而且在有过假阳性报告的受访者中,超过90%的人仍然相信,乳腺X线摄影术不会伤害最后确认未得乳腺癌的女性。在另一项评估不同种癌症检查的研究中,有过假阳性结果的受访者形容她的经历为“非常恐怖”或“我人生中最恐怖的时刻”,但其中98%还是对做了那次检查感到高兴。

也许这些结果反映了我们可能在做困难的权衡时,宁可焦虑也不要以后后悔。癌症检查尽管在全人口层面上有可见的危害,但它很少让人后悔。就像Ransohoff和同事在写前列腺癌检查的顽固性时说的那样:“检查没有负面反馈。阴性结果让人放心。阳性结果让人感激及早发现。假阳性结果不管可能造成病人多大痛苦,最后总是以没有发现癌症的安心而告终。”所以,有过假阳性结果的女性可能余生都要担心自己得乳腺癌的概率比较高,但她们不会后悔做了那次检查。

过度诊治,即被诊断患上一种永远不会变为临床意义上显著的肿瘤并被治疗的风险又如何呢?治疗潜在的毒性,如化疗、放疗、乳房肿瘤切除术和乳房切除术,使过度诊治成为乳腺X线摄影术最大的潜在危害。尽管过度诊治很难量化,最近一项对过去30年来乳腺X线摄影术数据的分析显示,所有确诊的乳腺癌病例中,22%~31%被过度诊治。然而,这种严重潜在危害的发生风险比过度诊治还不受重视。

把这种风险告诉女性的第一个挑战是很多女性不知道有过度诊治这回事。一项调查发现,只有7%的女性相信有的肿瘤长得很慢,患者不必诊治。另一项研究显示,女性在接受相关教育后还是对这个概念很困惑。经过教育后,女性认为应该在决策时考虑这个信息,但大多数相信这个信息不会影响她做检查的决定。

认识和意愿之间存在的差距,讲出了把乳腺X线摄影术的潜在危害告诉患者的根本挑战。那就是我们不考虑风险,我们感觉风险。就像风险意识的研究所揭示的那样,我们经常被直觉和感情指引。比如当我们对某项技术感觉好时,我们倾向于假设它的好处大、风险低。我们对自己患病风险的估计不是基于算法和风险计算模型,而是基于我们能够观察到的自己和我们知道的病人有多像。当我们害怕某事时,我们对它发生的可能性比它的实际概率更敏感。

所以,这可能就是为什么过度诊治不会让我们激动的原因。我们看不到女性带着“过度诊治”走来走去。相反,我们看到实实在在的乳腺癌幸存者。我们不会听到人们抱怨忍受放疗、化疗和乳房肿瘤切除术。相反我们听到的是“感谢上帝我做了乳腺X线摄影术及早发现癌变。”我们的亲戚不会在我们做过乳腺X线摄影术发现初期肿瘤后,以批评的眼光看待我们。但人们会在我们不做检查却后来确诊之时摇头说:“我多希望她以前能更好地照顾她自己”。我们可以对过度诊治进行更多的病人教育。我们能改善对患病概率的估计并将其纳入我们的检查建议中,就像USPSTF在2009年做的一样。但你很难害怕一个看不见的风险。

那我们如何平衡让女性参与决策过程的目标和情感,在我们理解好处和风险时所扮演的重要角色这一现实呢?一些专家强调,需要解决在医患见面之外就已经有的误解的根源。例如达特茅斯学院(Dartmouth College)的研究者描述了几种鼓吹检查的广告的误导性。比如Komen Foundation做的一条广告,放了一个美丽年轻女性的照片,标题写着:“得到早期诊断的乳腺癌5年生存率为98%。如果没有得到早期诊断?那就是23%。”尽管5年生存率由于前置时间偏差和过度诊治并没有真的告诉你是否是检查拯救了生命。“及早发现”的诱惑,很轻易地盖住了你在头脑中的思考:为什么早发现不一定意味着活得更久?

问题是一旦印象形成了,不管它来自哪里,纠正误解的教育经常无用甚至适得其反。比如在最近一次评估不同疫苗接种教育的随机实验中,研究者发现,在最不可能给孩子打疫苗的家长中,教育他们疫苗和自闭症无关,缓和了他们的误解,但进一步降低了他们打疫苗的意图。事实上,挑战固有信念的确实科学信息,反而加强了这些信念,这是认知心理学家已经知道了几十年的一件事。在这项研究中,更让人失望的是用更有创造性的方法和家长沟通,比如用死于麻疹的孩子的图像和讲述,不仅未能增加接种率,反而增强了一些家长认为疫苗和自闭症有关的信念。

假如说在疫苗这件明显好处多过风险的事情上,信念和扎实的医学知识之间存在紧张关系的话,那么在存在更复杂利弊权衡关系的决定中,这种紧张关系就更为明显。所以,疫苗的研究给医学界提出了两个挑战。

第一个挑战是实证的。当决定权移向病人时,这项研究提醒,对信念如何影响医学证据的解读,或如何成功越过这些信念给病人带来更多健康,我们所知甚少。越过这个实证的差距是令人畏惧的。不但每个人有他或她自己的信仰系统,而且具体有关某项决定,比如可选经皮冠状动脉介入术或缓和性化疗,可能与儿童接种或乳腺X线摄影术的信念截然不同。而且,尽管我们研究了干涉如何改变知识和意图更实际并且财政上可行,但我们真正需要的是长期研究分享信息的新方法如何影响下游的行为和后果。

这就让我们看到了第二个挑战,它更涉及伦理而不是实证。就是在对于尊重的偏好和价值观的要求,以及我们把证据转换成更好地人群健康的必要性之间,如何做到平衡?特别当医学建议越来越被公开辩论之后,我们现在的缺省项,是强调决定是“个人的”。在2009年指引公布后,奥巴马政府和很多医生领袖都出现在新闻中,提醒我们个人偏好的重要。但即使当更多证据不断积累,包括最近一项研究综述显示乳腺X线摄影术的害处比我们原想的要多而好处更少时,我们听到的消息不是“让我们少做乳腺X线摄影术”而是“让我们尊重病人的选择”。

我们当然需要尊重病人的价值观,但是我们往往很难把价值观和对风险的感性理解区分开来。想一想为心血管病的一级预防,而开始使用的他汀类药物疗法。一个病人是热心的网球爱好者,可能意识到改善心血管病的好处但觉得肌痛的风险大过任何潜在的好处。这是偏好。另一个病人痛恨制药公司,因此相信他汀药物对心血管病没有好处并很可能引起肌痛和肝病。这是对风险的感性理解。两个病人做出了相同的决定,但我们需要把这两个决定都同等看待吗?

感情和价值观的纠葛对乳腺X线摄影术特别有关,这被2009年准则发表后进行的定性研究所证实。一项研究探索了一群40多岁多种族女性样本的信念和态度。尽管很多人不知道这个准则,但研究者发现,教育她们关于这个准则的知识加强了而不是削弱了她们对检查的坚持。女性也忧虑该准则是保险公司试图减少费用阻止她们得到应有的医疗保障的阴谋。很多女性坚持认为,乳腺X线摄影术拯救生命,说她们“不需要”决策辅助,也认为衡量益处和害处与她们“无关”。事实上,很多人说她们要每年做多次检查,而且要在40岁前开始。最后,很多人相信普通女性在制定准则过程以及它牵涉的对潜在好处和坏处的权衡之外是不公正的。

这种反应与在顶尖风险认知学者之间进行的关于我们依赖谁评价风险的更广泛辩论相呼应。一些人,如Sunstein,认识到我们思考概率的困难,说我们应该依靠制定政策的专家来做这件事以最大化公共福利。但心理学家Paul Slovic认为,风险这个概念就是主观的。当专家倾向于认为风险“和每年平均死亡率”同义,Slovic提醒我们风险对人们来说不止是死亡率。

毋庸置疑,意识到风险感知的感情本质对医生帮助病人活得更久、更好至关重要。即使我们可以在一般意义上纠正误导性的夸大乳腺X线摄影术好处的统计数字,但我们怎么对待一位38岁的女性,因为她刚失去一位得乳腺癌去世的最好朋友而要求每年检查?或一位43岁有纤维囊性乳腺的女性,她去年刚有假阳性结果现在相信风险更高了?有无某种感性推理的等级,决定某些恐惧的原因比另外一些因素更可接受?或者因为我们知道,通常不可能找出我们信念的原因,更不可能将它们排序,更好的方法是更家长式的做法:医生基于确定的指引来做出建议,更少依赖病人的偏好?

Daniel Kahneman强调,探索性推理的一个标志是我们面对一个难题时会回答一个更简单的问题。在某种程度上,作为一个职业群体,我们医生也陷入了一个集体的探索性的陷阱。我们没有直接回答这些棘手的伦理问题,而是回答了一个简单问题:“我们应该尊重病人的价值观和偏好吗?”正确答案永远是应该。难得多的问题是,如何平衡尊重和我们用专业能力把临床科学转化成更好的全人群健康的职业责任。

在不确定性面前直接采用病人的选择已成为道德高地。但是,如何最好地帮助我们的病人过更健康的生活和尊重病人的选择一样是医生的工作。不管我们如何精炼一个医疗决定涉及到的权衡,我们决定好处大过坏处的那个阈值和每个病人对这些权衡的认知一样主观。但这个认识并不能阻止我们做出定量化这些权衡的严格努力,就像不能阻止我们更好地去理解病人的感情和信念,如何影响她们对这些数字、后期行为以及健康后果的风险判断一样。正如Slovic所强调的,专家告知病人风险的努力,在没有一个结构化的双向交流过程的情况下会失败。他说:“各方,专家和公众,都可以做出合理的贡献。各方都必须尊重对方的看法和智慧。”

虽然诊治不足还是主要问题,但是随着中国人日益富裕,日益重视自己的健康,过度诊治这个问题在中国也变得日益突出。就以乳腺癌来说,年轻歌手姚贝娜的去世给很多女性敲响了警钟,但是,有多少中国女性会知道50岁之前不必每年做乳腺X线摄影术,或知道并遵照专业医学指引呢?而且在中国,不仅病人有动力做过度诊治,医生和医院也由于体制原因开出各种不必要的药和检查。中国的过度诊治现象或许比在美国更难解决,它需要更为普及的医学人文教育,更高的文化水平和医疗体制改革。耐心恐怕是必不可少的。

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