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医责险让医院当了“冤大头”?

作者:康博医疗 来源:www.yiliaoqixie88.com 发表时间:2015-3-23 浏览:次  百度一下

近年来医患纠纷的频发,迫使医院和医生寻求办法降低纠纷发生的损失,于是在国外推行多年的医责险开始被引入国内。2014年7月,国家卫计委联合五部委下发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》要求,2015年底前,全国三级公立医院参保率应当达到100%,二级公立医院参保率应当达到90%以上。

然而,这一旨在保护医院和医生的规定,并没有得到太多的鲜花和掌声。健康界在调查中发现,有些医院甚至对医责险有强烈的抵制情绪,认为自己是个交了高额保费又拿不到赔付的“冤大头”!

医责险是敲诈医院的另一个“医闹”?

医责险是指医疗机构或职业医师从事诊疗护理工作时,因过失发生医疗事故或医疗差错造成应由其承担的经济赔偿责任,由保险公司负责赔偿的保险安排。

理论上看,医生从事的工作极具风险,一旦出现医疗事故,由保险公司来理赔似乎可以减少医院和医生的赔付压力。早在1999年,我国就通过政府法令在个别地区试行医责险,而后由中国人民保险公司在全国范围内推行。

镇江市第一人民医院总共有700多名医生,医院每年需要为医生缴纳100多万的医责险保费,在院长朱夫看来,这笔钱确实分担了医院在医疗事故处理中的经济负担,并且该院在医责险的投入上,每年都是有赚有赔的。朱夫告诉健康界,现在医责险全部由医院承担,未来或许应该尝试提高保费,比如让医生自己负担保费中的百分之一,使医责险的投保主体不再只限于医疗机构,相当于医生个人也要承担一定的医疗风险。

不过,并不是所有的医院都对医责险“举双手赞同”。张伟(应对方要求化名)是一家三级医院医务处负责人。他认为,多年来医责险除了增加医院的负担,没有任何分担风险的作用,更别提服务了,当医院愤而决定不再购买医责险的时候,保险公司却大摇大摆地拿着国家卫计委的红头文件甩给医院,说“你必须买,因为‘上面’的政策就是这么要求的”。

“医责险在国外是起到保险的作用,但是在中国就是垄断的保险公司翘着二郎腿坐在家里数钱,医院白白损失。”张伟告诉健康界,保险公司强迫医院每年花100万购买医责险,当出现医疗事故时,医院需要带着鉴定结果和法院判决书等材料,全年才要出来90万,当医院和患者调解达成赔偿时,保险公司却认为无效不予赔付。而且即使要到的这90万元,也是医院工作人员求爷爷告奶奶、几乎跑断腿的结果,这其中要承受保险公司的各种刁难,医院简直是“被医闹敲一笔之后,还要被保险公司再敲一笔”的“冤大头”。而在相关职能部门那里,医责险的推行却被说成创新机制,成为了政绩。

 几年前,北京某三甲医院泌尿外科发生了一起医疗事故,病人最终死亡。医院承担50%的责任,赔偿患者家属60万元。根据相关条款,保险公司只赔付大约17万元。这笔款一年后还没到账。“理赔程序繁琐、手续多、耗时太久”是很多医院对医责险的评价。这个内含“霸王条款”的医责险,这些年着实让一些医院郁闷不已。

诚然,保险公司作为商业公司,追逐经济利益无可厚非,但这种带有计划经济色彩的强制推行,与保险公司垄断式的经营,难免让医院受夹板气。复旦大学附属中山医院医务处副处长、中华医学会行为医学分会常务委副秘书长杨震在接受健康界采访时表示,目前医责险领域的垄断方式让保险公司缺乏服务意识,惰性思维导致了保险公司从来没想过怎样把医责险这个险种做好。杨震建议,未来在保险公司的遴选上应引入竞争机制,保险公司也应提高服务意识。“好的保险公司应为了降低赔付来介入医院的管理,帮助医院避免医疗事故的发生,一旦出现医疗事故,保险公司也应与医院一起与患者沟通,化解矛盾,来降低赔付额度。”杨震说,只有保险公司强化了服务,医院才不会觉得交的医责险都是“打了水漂”。

专家:“投保就要有收益”这的想法是错误的

曾几何时,在完善的汽车保险尚未全面进入中国之时,一旦两辆车在路中发生交通事故,车上的人会很快下车和对方大打出手,为心爱的汽车辆受损出一口心头恶气。但随着汽车商业保险制度的建立,这种现象已经渐行渐远。但是想要让医责险也承担起同样的责任,在我国似乎还有很长的路要走。

不可否认的是,医疗过程属于高度专业的技术范畴,保险公司很难有能力判定医疗纠纷的责任,同时我国长期以来又缺少让保险公司认可的独立的医疗事故鉴定机构,这导致了医责险的信誉难以建立。中央财经大学保险学院院长郝演苏在接受健康界采访时表示,医责险的理赔完全依赖法院判决不能保证公平,因为多数医患纠纷并未启动司法程序。“当发生医疗事故时,很多公立医院更加倾向于采取内部消化的方式解决,似乎走法律途径就会给医院的品牌和信誉‘抹黑’,这样不仅助长了患者‘大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔’的行为,更加容易让医责险形同虚设。”郝演苏说。

对于很多医院抱有“投保又没收益不如不投”的思想,郝演苏认为,这种想法是错误的,从目前来看,医责险仍然是给予患者、医生和医院三方的一份保障,因此有必要向全国所有医疗机构推进。郝演苏同时强调,保险要遵循大数法则,多数人帮小部分人分担风险,医院不应抱着赚钱的想法去投保,未来只有更多医疗机构参与,才能形成更大的资金池,帮助大家共同抵御医疗风险。

不过,国内提供医责险的保险公司服务不到位、条款设置过于粗放也是不争的事实。郝演苏建议,医责险首先应针对医生岗位不同来设计差异化投保,比如药房和检验科的医生保费可以相对较低,外科医生则需要缴纳高额保费。

他山之石:医责险在国外是缓解医患矛盾的“利器”

事实上,无论国内的医院对医责险有多少抵触情绪,从发达国家医责险实践中可以看到,建立健全医责险制度,的确可以在分担医务人员执业风险、降低医疗纠纷调处成本以及提高纠纷解决效率等方面,起到重要作用。郝演苏告诉健康界,发达国家发生医疗事故的索赔额度非常高,医院无论大小,基本上都有医责险“保驾护航”,不少患者到小型的私人门诊就医前,也不忘询问医院是否已经投保,因为如果没有医责险,出现医疗事故时,小医院是砸锅卖铁也赔偿不起的。

从国外的经验来看,世界各国建立的医责险制度基本上可以归纳为三种模式,即以美国为代表的自保型商业医责险,以英国为代表的互助型医责险和以日本为代表的行业组织投保型商业医责险。

美国的医责险制度有100多年的历史。根据医生的不同专业、出现责任风险的机率大小等标准,将承保对象划分为五类,并据此制定保险费率:第一类适用于内科医生及特定专科的医生;第二类适用于小外科手术医生和在大手术时担任助手的医生;第三类适用于执行大手术医生或担任该类医生助手的医生;第四类适用于特定外科医生;第五类适用于麻醉科医生、神经外科医生、妇产科医生、整形科医生等。五种保险费率依次增加。

英国的医责险有两种模式:第一种是政府投保型的商业保险,即政府为医院和医生支付医疗责任保险费用。第二种是医师互助责任保险,由医师维权联合会、医师保护协会和国民医疗服务诉讼委员会三个机构提供,三家互助责任保险机构还会提供包括法律咨询、辩护以及承担法律辩护费用和责任赔偿在内的全方位的医疗法律服务。

日本不强制要求医生参加医责险,但是一般的医生均购买医责险。保险人为5家商业保险公司。除JMA险以外,全国47个地方医学会同时为其会员向商业保险公司购买一种补充医责险。日本还吸取了英美国家抗御保险危机的经验,在医责险合同中明确规定保险最高限额,避免出现严重的医责险危机。

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