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借鉴!美国医院“合规”高墙下的隐性利益

作者:康博医疗 来源:www.yiliaoqixie88.com 发表时间:2015-4-11 浏览:次  百度一下

美国的医疗系统,尤其是医院,受到的法律约束和监管非常多。医院拥有患者信息等许多敏感资料,而且又涉及到很多道德与伦理方面的问题,所以“合规”对医院来讲至关重要。

与医院“合规”直接相关的政府部门有:

●老年保险与救助保险服务中心(Center for Medicare and Medical Service)

●美国政府健康与人口服务部下属调查总署(Office of Inspector General of US Department of Health and Human Services)

●美国法律制裁部(Department of Justice)

●联邦财政犯罪调查局(Federal bureau of Investigation Financial crimes section)

●老年保险与救助保险欺诈部(Medicare and Medicaid Fraud Unit)

●人权办公室(Office of Civil Rights)

美国政府“健康与人口服务部”下属的“调查总署”负责制定医院“合规”相应的政策,对医院“合规工作”进行严格的规定,规定包括美国联邦、州政府以及医院内部设立指导医院每日运营的规章制度。其中,最为人们熟知的合规要求就是保护患者隐私的HIPAA合规法案。

HIPAA,全称是Health Insurance Portability and Accountability Act,即医疗保险可携带性和责任性法规,于1996年通过立法。HIPAA最主要的目的是:(1)让居民在更换工作等过程中更容易保留其医疗保险;(2)保护居民医疗信息隐私及医疗信息安全;(3)帮助整个医疗系统节约管理费用。目前,HIPAA最为大众所熟悉的应用是对患者隐私的保护。

而医院所要解决的合规要求不仅包括HIPAA,还包括以下几个方面:

●对员工的雇佣公平性(Employment)

●相关利益方冲突(Conflict of Interests)

●反商业贿赂合规(Anti-kick backs)

●反骗保合规(Federal False Claim Act)

●医院市场营销方面合规(Marketing)

●医院医疗相关科研方面合规(Research related)

医院合规部门通常最关注,也是合规高风险的领域包括“HIPAA”,“反骗保合规”及“反商业贿赂合规”。

医院合规部门的具体工作包括:

●建立、实施、以及修改医院合规项目

●任命医院“首席合规官”,并建立“合规委员会”以及合规事件上报机制和流程

●建立医院合规相关政策和规章制度

●监管医院内所有合规相关活动

●为员工提供合规方面的培训

●为员工提供合规方面的建议和指导

●对不合规的报告进行调查

●监督医院合规各个方面的工作

●配合外部对医院合规进行检查

●对需要修改的活动进行纠正和监控

很多合规要求对普通员工来讲比较模糊,所以需要“合规部门”及时进行培训和纠正。例如,如果一个医生的父亲收到该医生供职医院寄来的一份账单,但并不了解医院寄账单的原因。他可以给儿子打电话询问相关情况。此时这名医生可以打开电脑,调出父亲的电子病历进行简单的查询。但是,如果这样做的话,就违反了HIPAA的规定。看似简单的案例此前经常发生,很多医生平时都会为身边的亲朋好友在此方面“帮忙”。合规部门对医生进行培训的一个重要目的就是让医生认识到:看患者病历一定要和自己的诊疗工作直接相关,而不是因为自己需要“帮别人忙”或者有任何“好奇心”。

医院的合规部门如何确定合规项目得到实施呢?首先,合规部门需要制定详细的规章制度,和每个医生和员工需要遵守的方法。例如患者隐私保护,合规部门明文规定每个医务人员或者工作人员都需要:

(1)不能把任何患者信息“无遮挡”地放在任何场所;

(2)如果离开,需要随时把电脑锁屏或者退出;

(3)在公共场所,包括电梯,车上,走廊内,不能谈论患者信息;

(4)把放有患者信息资料的抽屉锁上;

(5)把需要抛弃的带有患者信息的纸质资料粉碎

除了这些每个员工都要遵守的规章制度以外,为了提高整体合规依从性,合规部门还需要建立违反合规的“上报机制”,而且上报机制必须遵从“非报复性”。也就是说,对于不合规事件的“告密者”不能给予任何的处罚或者报复。

合规工作虽然看似枯燥,医院政策和规章制度建立庸长、乏味、而且看似“合规工作”对医院的收入以及医疗质量和服务没有直接的作用。但是,合理、合法的医疗秩序和环境是医疗服务提供的基础。当良好的医疗道德和规章秩序建立后,医院才能更好地保证患者和家庭得到良好的医疗服务与质量。

2013年安永(E&Y)咨询公司在其医疗行业报告中提供了医院董事会和首席执行官对“医院内部合规”是否达标需要考虑的16个方面。现整理如下,希望能够为医院通过审视这些问题来评估是否合规方面达标提供参考。

(1)医院内是不是每个员工都希望在合规方面做“对的事情”?是不是董事会让合规工作成为医院内每个员工的责任?

(2)合规工作是否成为绩效的一部分?

(3)是否“首席合规官”(CCO)直接汇报“首席执行官”(CEO)或者“合规委员会”?是否“首席合规官”和“首席执行官”定期向董事会汇报合规方面的工作,发现的问题,以及改善的方法?

(4)在医院重大事务讨论的过程中,“首席合规官”是否参与讨论?

(5)是否医院有清晰的违反合规事件上报机制和流程?通过这些流程员工可以安全的报告他们发现的潜在合规问题。医院是否能够及时、有效地对这些事件进行调查?

(6)医院是否有合理的流程保证医院对违反合规事件上报符合“美国政府健康与人口服务部下属调查总署”以及“老年保险与救助保险服务中心”的要求?

(7)医院内是否有专员跟踪最新的联邦以及州政府合规要求?

(8)医院是否将“合规”以及“质量提升”与患者的报销和诊疗结果挂钩?

(9)“首席合规官”或其他员工是否阅读国会每年“医疗欺诈和合规”报告?

(10)“首席合规官”是否阅读“美国政府健康与人口服务部下属调查总署”工作计划?

(11)医院是否阅读和评估“美国政府健康与人口服务部下属调查总署”对相关医疗行业的最新合规要求?

(12)医院是否每年至少在“报销”,“医疗代码”以及“病历”方面进行一次自查?

(13)医院是否对“报销错误”,“有问题的合同”,和“其他潜在的违规”方面有内部的上报团队?

(14)医院的合规部门和法务部门是否对可能涉及“商业贿赂”的合同进行审阅?

(15)如果医院并购“医生组织”,医院是否对新并购的医生进行所有合规方面的培训?

(16)医院是否利用数据发现潜在的“报销欺诈”风险,以作为内部审计的根据?

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